Segunda ponencia
Especialidad de Enfermería de Salud Familiar y Comunitaria:"Reflejo en la Práctica". Gonzalo Duarte Climents 1.-El papel de la enfermería dentro de los servicios sanitarios 1.1.El estado de la Situación Hay autores que piensan que el futuro de la enfermería de AP a medio plazo dependerá de la capacidad que tenga la sociedad, el ciudadano, para responder a las preguntas ¿qué hace la enfermera?, ¿para que sirve, ¿qué resuelve?. Responder a esto es asumir el reto de clarificar nuestros servicios / productos y su repercusión en salud. El producto sanitario podemos entenderlo como salud o como servicio, y hay propuestas para medirlo / entenderlo en términos de satisfacción2, A pesar de que hay autores que estiman que los sistemas de información existentes en nuestros centros de atención primaria están poco o mal desarrollados, hay experiencias que han permitido contar con la estimación global del producto de los centros3, aunque estas estimaciones se basen en indicadores de proceso / servicio más que de resultados de salud o satisfacción del usuario. Podemos citar aquí a Casas y Guasch4 "En cualquier sistema productivo hay que conocer en primer lugar qué se produce, cómo se produce, a qué coste y con qué calidad. Traducidos al contexto hospitalario, los elementos fundamentales para tener un buen nivel de conocimientos incluyen: los tipos de pacientes tratados, los patrones funcionales con que se atienden dichos pacientes, y los costes y la calidad de estos procesos asistenciales" . En este mismo sentido se expresan otros autores5. Tal vez lo anterior nos lo debamos plantear también para la atención primaria en general y la enfermería en particular. Alrededor de esta idea hay que tener en cuenta que " Sólo un sistema de información con significado para el clínico tiene la posibilidad de influir en su comportamiento, que es un elemento clave para la mejora de la eficiencia " . El producto enfermero no es otra cosa que el conjunto de actividades cuidadoras decididas por la enfermera y ejecutadas por ella u otros miembros del personal cuidador para promover la salud, recuperar de la enfermedad o reintegrar al individuo en su medio6, En referencia a esto podemos citar7 " La cuestión parece clara; si la condición que da validez a una profesión es la identificación por parte de la sociedad del producto/servicio que ésta presta para satisfacer a unas determinadas necesidades de sus clientes, las enfermeras y enfermeros deberán definir el contenido del trinomio producto-oferta-demanda, lo que permitirá dar validez a la existencia de profesionales que desarrollen independientemente sus servicios frente a la sociedad que los requiera. Nadie cuestiona la necesidad de cuidados enfermeros, lo que no parece estar tan claro es la demanda que de estos cuidados puede hacernos la población a los profesionales de enfermería, debido a la inexistencia de una oferta de servicios clara con la que se nos pueda identificar." Hay varios intentos publicados de acercarse al producto enfermero. Alguno desde marcos conceptuales específicos, como el sistema de autocuidados cotidianos8, y otros desde una postura teórica, en algunos casos se ha intentado relacionar con las patologías médicas10 y con las consultas - sin especificar más en Atención Primaría 11, o más específicamente las visitas domiciliarias en Atención Primaria12. De fondo, una discusión sobre los indicadores, ¿son adecuados los que usamos en Atención Primaria para medir la eficiencia ?13, ¿y las medidas organizativas ?14, Los indicadores se usan como instrumento de evaluación de los equipos. Hay autores, como Martín Zurro15, que hablan de la necesidad de reorientar la evaluación de los equipos, de forma que se dirija más hacia los resultados que a los procesos y métodos, profundizando en la evaluación desde una perspectiva individual. Para ello será necesario15:
Concretando lo anterior para la enfermera "La mejora de los indicadores o cualquier propuesta que vaya en este sentido tendrá que aunar dos intereses:
Estas mismas autoras sugieren discriminar según el tipo de población adscrita, el tiempo de puesta en marcha del EAP ( y así diferenciar si la apertura de Historia Clínica es un actividad prioritaria o no, con tiempos de dedicación " diferentes"), actividades de promoción, prevención y asistencia, registro especifico de pacientes nuevos, y la visita domiciliaria programada. 1.1.1 La organización de la enfermería en Atención Primaria Tradicionalmente el personal de enfermería en los consultorios realizaba las funciones de administración de inyectables y curas, tanto en el centro como en el domicilio, y del auxiliar del medico en su consulta. Hoy día ese rol parece plenamente superado, con la puesta en marcha de lo que se dio en llamar consulta de enfermería y, posteriormente, con la potenciación de la proyección comunitaria. Las modalidades de atención del personal de enfermería en los centros de salud son cuatro 17:
Otros autores 16 lo enuncian como enfermería comunitaria o por sectores, la enfermería por familias o la enfermería por cupos. La enfermería comunitaria o por sectores genera una mayor complejidad organizativa y de coordinación con otros profesionales sanitarios. La enfermería por familias según la experiencia de las autoras es difícil de encontrar de forma pura. Generalmente tiene en cuenta los turnos de los médicos y los pediatras de referencia, de modo que nunca sea un obstáculo para el usuario. La complejidad organizativa proviene fundamentalmente de la opción que se da a todos los ciudadanos de una misma familia de elegir médico general y pediatra. En la enfermería por cupos se establece con el médico la Unidad Básica de Atención, y oferta a los ciudadanos sus servicios. Este el modelo que cuenta actualmente con mayor arraigo y experiencia; aunque algunos detractores exponen que supone la dependencia de la enfermera del médico más que su colaboración. 1.1.2 Los contenidos de los servicios enfermeros Muchos autores coinciden desde distintos puntos de vista, en la necesidad y la incapacidad hasta ahora de definir los contenidos concretos del trabajo de la enfermera, ( se le llame a esto producto, servicio, actividad o contenido de la consulta ), Hay distintos estudios sobre este aspecto, con resultados dispares, algunos encuentran que la enfermera se dedica de forma fundamental a actividades preventivas o relacionadas con la prevención 18, otros que las actividades se centran principalmente en el control de patologías crónicas - prevención secundaria -19, otros distinguen en la organización del trabajo comunitario versus programas20y otros se centran en el punto de vista del usuario2i. Además de un problema de lenguaje y en algunos casos de concepto, lo que todo esto transmite es la falta de homogeneidad en el trabajo de la enfermería de A.P. El marco legal configura un modelo de asistencia primaria basado en los criterios de accesibilidad y continuidad de los servicios y de coordinación con los demás niveles de atención, integrando el conjunto de actividades médico-asistenciales y de salud pública dirigidas tanto al individuo como a la comunidad22. Se establecen como áreas comunes de actuación para todos los miembros del Equipo: atención directa, salud pública y control sanitario, administración y gestión, investigación y docencia; y otras como la accesibilidad, eficacia y eficiencia, programas de actuación preferente - en casos de niños, ancianos, enfermos mentales, enfermedades crónicas e invalidantes, grupos de riesgo -, y registros. Hay que destacar en lo que se refiere a atención directa que se dispensará en consulta y en la comunidad.
Se definen como áreas específicas de actuación del personal de enfermería, los cuidados directos, la promoción, prevención, rehabilitación y reinserción social; la atención domiciliaria; y otras actividades propias dirigidas al autocuidado. En lo referente a los cuidados directos pueden ser prestados en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia - mediante protocolos establecidos o prescripción médica -, además de aplicar medios diagnósticos y terapéuticos. La promoción, prevención, rehabilitación y reinserción social, se debe realizar en especial en los casos de problemas crónicos de salud, prevenir cuando existan factores de riesgo- Todo ello posibilitando la participación y los registros. La atención domiciliaria debe ser personalizada, y aplicada en especial en pacientes inmovilizados, termínales y en tratamientos que requieran especial supervisión. Las" actividades propias dirigidas al autocuidado " se especifican en: el individuo sano, y en los casos de actuación preferente - niños, ancianos, enfermos mentales, crónicos,..-,
1.2 El Nuevo papel Como hemos visto, en el contexto actual de debate sobre la reforma de la Atención Primaria, el papel que debe jugar la enfermera es una cuestión clave a resolver. La necesidad de un cambio cualitativo se debe a que el rol de la enfermera de Atención Primaria en nuestro contexto sólo está definido de forma genérica. Una mayor definición y desarrollo en la línea que muestran las evidencias disponibles podría mejorar la eficiencia de estos profesionales23 (y por ello la del sistema). La insuficiente definición actual del papel de la enfermera en atención primaria queda patente ante la inexistencia de protocolos clínicos específicos e indicadores derivados de ellos que permitan planificar, gestionar y evaluar de forma adecuada a estos profesionales. Por ello el desarrollo de la especialidad en Salud Comunitaria debe jugar un papel fundamental en los próximos años. Un sistema sanitario cuya base es la atención primaria basa su eficiencia en que cada paciente debe ser atendido en el nivel asistencia! que requiera su problema24-26. Por ejemplo, las apendicitis no deben ser atendidas en Atención Primaria ni las amigdalitis en Atención Especializada. Los fundamentos socioeconómicos de la atención primaria son: la continuidad y longitudinalidad de la atención, y el papel de filtro/ derivación hacia la atención especializada 27- 28. Esto es lo que convierte a la Atención Primaria en puerta de entrada al Sistema de Salud. En particular la misión de la enfermera de atención primaria es resolver problemas relacionados con la salud de los usuarios. Estos problemas se entienden como necesidades de cuidados. Dichos problemas son especialmente importantes en determinados grupos de población, como los niños, adolescentes, personas con enfermedades crónicas, y personas mayores -grupos mencionados en la LOSCA29-. Para estos grupos concretos, la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica por enfermeras de atención primaria con el objetivo de mejorar la salud, minimizar las complicaciones y resolver problemas específicos puede redundar en mejores resultados clínicos, ganancias de calidad de vida, mejoras en la satisfacción de los usuarios y aumento de la eficiencia del sistema sanitario. Si aplicamos los criterios generales de funcionamiento del Sistema Sanitario y los particulares de la enfermera al trabajo que desempeñan, es razonable pensar que si la enfermera de atención primaria fuera la puerta de entrada y distribución para determinados grupos de población (pensemos en especial en pacientes crónicos y personas mayores) se mejoraría la eficiencia del sistema. Las necesidades en materia de salud de estos grupos no son tanto de curación como de cuidado de la salud. Es decir, estos pacientes necesitan que se les enseñe a manejar su problema, se les realicen técnicas diagnósticas y terapéuticas poco complejas y se tomen medidas para evitar las complicaciones derivadas de su enfermedad. Por ello el "nivel" de atención sanitaria que necesitan se ajusta al perfil de oferta de la enfermera de atención primarla. Por ejemplo, si con los pacientes incluidos en los programas de atención a crónicos -los más conocidos diabetes e hipertensión- las enfermeras asumieran una responsabilidad mayor en la revisión del estado de salud'1 y derivación hacia los médicos de familia ante una complicación o un problema agudo, los pacientes obtendrían al menos los mismos resulta- dos en salud 22,30-3 3, y los médicos de familia obtendrían una disminución en la presión asistencial que soportan, aumentando de esta forma los niveles de eficiencia del Sistema Sanitario. Las reformas organizativas de la Atención Primaria en países como el Reino Unido25 y Suecia34 van en la línea apuntada antes. Las enfermeras de atención primaria asumen mayor responsabilidad ante determinados problemas y grupos de población. En la literatura este papel se recoge como gestión de cuidados o gestión clínica en enfermería, y así se menciona en el plan estratégico del Servicio Canario de la Salud35. Gestionar los cuidados significa recoger información específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención específico y coordinar las intervenciones con los distintos profesionales del equipo, familiares Implicados, otros niveles asistenciales y otros sectores implicados. En España, el 5% de los usuarios consume el 52% del total del gasto sanitario en un año, y también tan sólo el 1% de la población consume el 26%, y el 50% que menos consume representa el 3% del gasto anual. La concentración del gasto debería corresponderse con un mayor esfuerzo gestor en el 5% de usuarios que representa más de la mitad del gasto sanitario. Ese mayor esfuerzo gestor requiere de una APS que proporcione atención integrada27. Hay que preguntar ¿cómo puede la enfermera influir de manera positiva en este proceso de mejorar la eficiencia en la atención a este grupo de población? Una enfermera de Atención Primaria especialista en Salud Comunitaria puede aumentar la longitudinalidad de la atención al valorar al individuo y la familia desde la perspectiva de la necesidad de cuidados. Además puede jugar un buen papel de filtro - ajustando las derivaciones a especialistas y pruebas complementarias protocolizadas en los programas de crónicos, por ejemplo, el grupo que genera más gasto a! sistema -. Puede asegurar la visión global del paciente •• pensemos en los tiempos de consulta mayores en la consulta de enfermería que en la medica y en la alta presión asistencial médica -. Y además puede ser la bisagra entre servicios sanitarios y sociales. Para conseguir todo esto es necesario contar con enfermeras especialistas adecuadamente formadas (conocimientos, habilidades y actitudes) y que consigan que la población les reconozca como parte del primer contacto con el sistema sanitario. 1.3 Cambios y evolución de la practica de la enfermería en esta especialidad. 1.3.1Contribucion especifica que hace este especialista para mejorar la atención de salud y enfermería y que no realizan otros especialistas La contribución de la Enfermería Comunitaria a la salud colectiva viene determinada y enmarcada por las nuevas necesidades y problemas de salud que presentan la población en el momento actual, por los cambios demográficos de las últimas décadas, por las transformaciones de los sistemas de salud, caracterizados por el desarrollo de la atención primaria de salud, por la puesta en valor a nivel comunitario de la salud individual y colectiva, etc. Aspectos todos estos analizados en los puntos anteriores de este documento. La Enfermería Comunitaria se centra en la ayuda al grupo familiar, al individuo y a la comunidad en la satisfacción de las necesidades básicas, a lo largo del ciclo vital y en cada uno de los procesos de salud-enfermedad a los que se enfrenten. Se trata de Facilitar y favorecer, la mayor autonomía de las personas y familias, en 1-a salud, la enfermedad, la recuperación y la rehabilitación. La esencia de la Enfermería es el cuidado integral del ser humano, siendo el núcleo de actuación las necesidades básicas y las metas la autonomía y el bienestar, considerando a un individuo o familia autónomo cuando está "capacitado" para su autocuidado. La promoción de la salud y la prevención de las principales enfermedades pasa inexorablemente por la adquisición de comportamiento y actitudes saludables, el fomento de la autonomía y el autocuidado como ejes centrales del trabajo enfermero en la comunidad, mediante la Educación para la Salud, se hace imprescindible para la consecución de mejores niveles de salud individual y colectiva, El fomento de la salud colectiva mediante la mejora del medio ambiente físico y social, el desarrollo de capacidades individuales para enfrentarse a las agresiones externas, la participación comunitaria en la definición de problemas y necesidades de salud, así como la participación en la definición de las posibles soluciones y en su puesta en marcha, requieren de profesionales de la Enfermería Comunitaria con un perfil de formación específica que les permitan intervenir a nivel comunitario y de este modo contribuirá hacer la salud un bien colectivo, El seguimiento y promoción de la salud en las diferentes etapas de la vida, la edad infantil, escolar, adolescentes y jóvenes, adultos y ancianos, requieren del análisis y asesoramiento en las conductas y autocuidados llevados a cabo por las personas y sus cuidadores, las cuales tienen un impacto clave en el desarrollo y mantenimiento de la salud. La intervención de la Enfermería Comunitaria a través del diagnóstico y el establecimiento de planes de cuidados y autocuidados constituyen un elemento insustituible en la promoción de la salud. Las necesidades de cuidados y autocuidados derivadas de los diferentes problemas de salud prevalentes y de mayor incidencia en la actualidad, son cada vez más numerosas y complejas. Las enfermedades crónicas y degenerativas, las dependencias tanto físicas como psicológicas, las enfermedades infecciosas, para las que no se disponen de estrategias curativas definitivas, los problemas de salud mental, etc., están condicionando de forma directa la calidad de vida de las personas y sus familiares. La prestación de cuidados de enfermería permite a estas personas y sus familias afrontarlas dificultades que se derivan de esta situaciones de una forma más llevadera y les facilita llevar una vida más digna y socialmente más productiva. Considerando que la familia constituye la principal fuente de salud, así como el elemento clave en la prestación de cuidados y autocuidados, se hace necesario disponer de un profesional de Enfermería con una formación amplia que le permita actuar como enfermera de familia y se preocupe de pro- mover la salud de todos sus miembros, prevenir la enfermedad y asesora y educar a la familia en la prestación de cuidados. Estos constituyen uno de los principales factores generadores de salud en el ámbito familiar y por extensión a nivel comunitario. El desarrollo de las actividades expuestas anteriormente, por su complejidad y amplitud requieren de un programa de formación especifico en el campo de la Enfermería Comunitaria que capaciten a las enfermeras en la prestación de cuidados a nivel individual, familiar y comunitario. Bibliografía i,- Jiménez A. La enfermería en atención primaria (algunas reflexiones). Cent Salud 1995 ene: 3(i):i 3- 15. 2- Ortún Rubio, V. 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