Docencia en el Centro de Salud:   

¿QUÉ PUEDE ENSEÑAR ENFERMERÍA AL MÉDICO DE FAMILIA?

INTRODUCCIÓN
La Enfermería y la Medicina de Familia comparten un objetivo común: el logro de un nivel óptimo de salud y bienestar de la población. Para conseguirlo es necesario el desarrollo del trabajo en equipo, basado en una estrecha colaboración entre ambas profesiones, con funciones compartidas y responsabilidades específicas, y realizado en condiciones de igualdad, respeto y reconocimiento mutuo. Aunque todavía queda camino para que esa estrecha colaboración sea una realidad en la totalidad de los Equipos de Atención Primaria, sí parece que, al menos, en muchas unidades asistenciales médico-enfermera, se ha conseguido compartir la responsabilidad de la atención de la población a su cargo.
En los Centros de Salud Docentes, esta unidad asistencial se va a ver ampliada con la introducción de otra figura más: el médico residente de Medicina de Familia (MIR).
El MIR carece, en principio, de un conocimiento claro sobre qué es y qué funciones desarrolla la enfermera, puesto que en su formación pregrado no existe un área destinada a este fin.
EL Programa Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, y en concreto, el Área de Enfermería del mismo, tal como dice literalmente "El médico Residente debe conocer las funciones y actividades que el personal de enfermería realiza en su propia Área de Atención (Rotando con la enfermera de una a tres semanas)", pretende paliar esta situación. Pero creemos que resulta insuficiente. Sigue sin quedar claro cuáles son sus contenidos y, por lo tanto, cuáles son los conocimientos y habilidades que el MIR debe adquirir tras su rotación con la enfermera.
Lo que pretende este artículo es, precisamente, sugerir los contenidos teórico - prácticos que debe comprender el Área de Enfermería del Programa Docente y que contribuirán a la formación del MIR. De paso se conseguirán otros logros no menos importantes, puesto que el futuro profesional médico y la enfermera tendrán una actitud favorable para el trabajo en equipo, para colaborar codo con codo y para establecer criterios claros de derivación entre ambos, lo que mejorará, en definitiva, la calidad del trabajo y de la atención que prestan a la población.

¿DONDE ESTAMOS?
Antes de seguir, me gustaría describir someramente la situación en que nos encontramos:
El papel y las funciones de ambas profesiones han ido evolucionando y adaptándose a las nuevas exigencias de salud de la población, pero ha sido en enfermería dónde se han producido los mayores cambios tanto a nivel funcional como académico. Se ha pasado de un modelo biomédico cuyo objetivo era el logro de la homeostasis biológica, la curación y el control de la enfermedad, a un modelo integral de cuidados que asume una visión holística de la persona, que define la salud más allá de la enfermedad, incluyendo conceptos como el bienestar y el desarrollo de los potenciales de la persona. Mientras que en el primer modelo, el trabajo enfermero consistía en realizar actividades delegadas, en el modelo integral de cuidados, este se centra en ayudar a las personas y se orienta a la detección y resolución de problemas relacionados con la dependencia y adaptación que éstas presentan y a la satisfacción de sus necesidades. La utilización del proceso de atención y los diagnósticos enfermeros ha facilitado esta nueva concepción integral de cuidados en enfermería y ha hecho posible delimitar el campo de actividades que solo el profesional de enfermería, y no otro, está capacitado para realizar (a este cambio en el modelo de actuación de enfermería, contribuirá de manera determinante la Especialidad de Enfermería de Familia y Comunitaria que será una realidad en pocos años).
Por otra parte, el cambio en la tipología de la enfermedad ha favorecido la incorporación del médico al modelo integral de cuidados.
La mayoría de las consultas médicas se producen por enfermedades crónicas y degenerativas, de difícil o sin curación, cuyo tratamiento es básicamente paliativo y donde cobran especial relevancia los cuidados integrales de salud. El cuidado de las personas que padecen este tipo de enfermedades, cada vez más frecuentes, precisa de la actuación conjunta del médico y la enfermera, con el fin de evitar mayor cronicidad, prevenir complicaciones y aumentar su calidad de vida.
Además, la población, cada vez más consciente de la importancia de mantener buenos hábitos de salud, demanda con mayor frecuencia actividades destinadas a la promoción y fomento de la salud y a la prevención de la enfermedad. Estas actividades de educación para la salud, que puede desarrollar tanto el médico como la enfermera, deben tener como base una buena comunicación entre ambos para que los mensajes que recibe la población no sean contradictorios.
Aunque actualmente conviven los dos modelos, el desarrollo profesional ha permitido que el médico y la enfermera trabajen en el marco del equipo de salud, con actividades propias del médico, actividades propias de la enfermera y otras que puede realizar uno u otro profesional indistintamente, dependiendo de la disponibilidad y capacidades en cada situación, la mayoría de las veces de acuerdo con el modelo de cuidados integrales. 

LOS CONTENIDOS TEÓRICOS: DEFINICIÓN Y FUNCIONES DE ENFERMERIA.
Definición:
Existen muchas definiciones de Enfermería, pero todas coinciden en una serie de conceptos que nos parecen claves para entender qué es y qué hace una enfermera de Atención Primaria. Estos conceptos que pasamos a describir, son los que se corresponderían con los conocimientos teóricos que debe adquirir el MIR tras su rotación con la enfermera:
· El eje de la Enfermería es CUIDAR tanto en la salud como en la enfermedad, y desde la concepción hasta la muerte.
· Su responsabilidad esencial es el fomento del autocuidado y de la autonomía, y la satisfacción de las necesidades del individuo, familia y comunidad a través de la enseñanza, suplencia o ayuda.
· Tiene una visión integral de la persona: la cuida en cualquier momento y en cualquier lugar desde una perspectiva biopsicosocial.
· Se ocupa de mantener, promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a la rehabilitación.
· Aplica la metodología científica: el Proceso Enfermero. El Proceso Enfermero constituye el método científico con el que la enfermera analiza cualquier problema o situación. 
Según Alfaro, es "el conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que una persona o grupo de personas necesitadas de cuidados de salud reciban el mejor cuidado posible de los profesionales de Enfermería".
Consta de varias fases que se interrelacionan: valoración, diagnóstico, plan de actuación, ejecución y evaluación.
1) Se inicia con una VALORACIÓN de la situación: recogida de datos sistemática con el fin de identificar y priorizar las necesidades de cuidados.
2) A continuación se elaboran los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. M. Gordon afirma que " los Diagnósticos de Enfermería o diagnósticos clínicos hechos por las enfermeras profesionales, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su formación y experiencia son capaces de tratar y están autorizadas para hacerlo"
El diagnóstico de enfermería identifica la respuesta humana a la enfermedad u otra situación, que varía con cada uno. Va dirigido a cada individuo en particular y cambia según lo hacen las respuestas del individuo.
El diagnóstico de enfermería identifica problemas que están autorizados a tratar los profesionales de enfermería y establece las funciones propias así como las áreas de cuidados que les conciernen. 
3) Una vez elaborados los diagnósticos de enfermería, pasaríamos a la PLANIFICACIÓN de los cuidados. Esta fase se inicia con la determinación de prioridades, con la elección de los diagnósticos que deben ser tratados en primer término. Es importante tener en cuenta la percepción que el propio paciente tiene de la situación y razonar con él el orden de prioridades. Continuamos con la formulación de objetivos como metas a alcanzar por el paciente en términos de niveles de independencia. Por último, ya estamos en condiciones de planificar las actividades necesarias para cumplir esos objetivos. 
Estas actividades constituyen una guía individualizada de cuidados y deben especificar qué, cuándo, cómo, dónde y quién las llevará a cabo.
4) La cuarta fase corresponde a la EJECUCIÓN del plan de actuación, es decir, a la puesta en marcha de las actividades establecidas en la fase anterior.
5) La EVALUACIÓN es la quinta fase. Se trata de determinar hasta qué punto se han logrado los objetivos planteados. Si la evaluación indica que se han logrado, las actividades han sido correctas. Si no se consiguen los objetivos esperados en un tiempo razonable, debe investigarse si se han ejecutado las acciones correctamente, si la recogida de datos era completa, si el diagnóstico era el adecuado… De esta forma se revisa el plan de cuidados, se ejecuta y se reevalúa.
El Proceso de Atención de Enfermería es un proceso organizado, dinámico y flexible, cuya utilización comporta una serie de beneficios:
· Sobre las personas: aumenta la calidad de los cuidados evitando que se produzcan omisiones o duplicaciones en la atención; se estimula a la persona a participar activamente en el plan de cuidados ya que se la involucra en cada una de sus fases; fomenta la continuidad de los cuidados.
· Sobre la enfermera: aumenta la satisfacción en el trabajo; potencia su profesionalidad; estimula la creatividad y las innovaciones a la hora de solucionar los problemas de las personas a las que cuida y, lo más importante, define sus funciones y su papel ante la población y ante otros profesionales. 
· Sobre el médico: disminuye el número de consultas médicas, conoce en un momento el estado de salud de la persona y sabe qué cuidados se le prestan. 

FUNCIONES DE ENFERMERÍA:
Podemos clasificarlas en:
1.- Función de atención directa o asistencial: incluye acciones de promoción, prevención, cuidado y recuperación, rehabilitación y educación para la salud.
2.- Función formativa o docente: colaborando en la enseñanza teórica y práctica de los programas de salud tanto para enfermería como para otras profesiones sanitarias, en los aspectos de su competencia y en la formación continuada.
3.- Función investigadora: realizar y/o participar en estudios sobre las necesidades y problemas de salud de la comunidad para contribuir a su solución.
4.- Función administrativa: realizar tareas de administración propias, referidas a la gestión y a la prestación de cuidados, elaborar informes sobre las actividades realizadas, etc.
Todas estas funciones se llevan a cabo en las distintas modalidades de atención de enfermería:
· Consulta de enfermería, en la que presta atención individualizada o familiar, fundamentalmente por enfermedades crónicas y materno-infantiles, pero también de consejo y detección temprana de enfermedades.
· Visita domiciliaria, mediante la que se proporcionan cuidados en el domicilio, englobando actividades curativas, preventivas, rehabilitadoras y de enlace con otros servicios sociales y sanitarios.
· Trabajo en la comunidad, prestando atención a grupos de población, centrada en la promoción de la salud y educación sanitaria, vigilancia del medio y participación comunitaria.
· Servicios comunes, que incluyen la administración de inyectables y curas, métodos diagnósticos o toma de muestras, tanto en el centro como en el domicilio.

LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
La actividad en la consulta de enfermería es toda aquella atención a personas que precisa una valoración diagnóstica por parte del profesional de enfermería por diversos motivos:
- La persona plantea espontáneamente problemas de salud (consulta de enfermería a demanda),
- Derivada por otro profesional,
- Concertada por el propio profesional de enfermería,
- Programada o incluida en un programa de salud.
La valoración diagnóstica realizada en la consulta está destinada básicamente a detectar:
- Los problemas o necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial,
- Los signos de alarma y factores o situaciones de riesgo,
- Los problemas surgidos durante la aplicación o seguimiento de un programa de salud,
- Los problemas surgidos en el seguimiento de las pautas terapéuticas.
Tras la valoración diagnóstica, se lleva a cabo el plan de atención adecuado para resolver las necesidades y problemas de salud detectados, con :
- La aplicación de los cuidados de enfermería 
- La aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional de la salud si procede,
- Educación para la salud individual y/o familiar, para facilitar el autocuidado y la autonomía.

LA VISITA DOMICILIARIA
Es una consulta de enfermería realizada en el domicilio del paciente. Además de recoger todos los datos descritos para una consulta de enfermería, se debe hacer una valoración sobre el tipo de vivienda, recursos, persona cuidadora, accesibilidad, etc.
La visita domiciliaria puede ser a demanda de la población (visita a demanda) con el fin de solucionar un problema puntual, o programada por el profesional de enfermería para realizar todas las actividades de enfermería de los programas de salud puestos en marcha en el Centro de Salud.
La atención domiciliaria es personalizada y aplicada en especial a pacientes inmovilizados, terminales y en tratamientos que requieran especial supervisión.

LA OFERTA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
Que es muy amplia, se puede dividir en varios grandes apartados:
Consulta específica de Enfermería ambulatoria. Ver Tabla 1.
Apoyo al diagnóstico médico. Ver Tabla 2.
Procedimientos terapéuticos. Ver Tabla 3.
Atención domiciliaria. Ver Tabla 4
Atención urgente y continuada.
Inmunizaciones.
Docencia.
Educación para la salud.

CONTENIDOS PRÁCTICOS
Una vez que el MIR conoce qué es y qué servicios oferta la enfermera a la población, estamos en condiciones de sugerir qué actividades prácticas podrían llevarse a cabo durante su rotación: 
· Atención conjunta a personas adscritas a programas de salud: Se hará una valoración integral de las necesidades y problemas que presenten las personas adscritas a estos programas y se elaborará un plan de atención que incluirá tanto las pautas médicas como los cuidados de enfermería que, de común acuerdo, se consideren más adecuados para la resolución del problema de salud detectado.
· Atención conjunta en la visita domiciliaria: se concretará la visita con la familia y se hará una valoración integral tanto del paciente como del cuidador principal y la familia.
· Aprendizaje y aplicación de procedimientos diagnósticos: creemos que sería interesante que el MIR aprendiera a realizar una serie de técnicas (inyectable intramuscular y subcutáneo, canalización de una vena, glucemia con tiras reactivas,…) que pueden serle de utilidad en su trabajo diario tanto en la consulta como en domicilio. 
· Realización de un caso clínico: de esta manera conseguiremos que el MIR se familiarice con los diagnósticos y el proceso de atención enfermero, que el MIR y la enfermera trabajen codo a codo en la atención a un paciente común, que se afiance la relación de colaboración entre ambos y que el MIR adquiera actitudes para el cuidado y la prevención.

Durante la realización de estas actividades, el MIR irá adquiriendo también una serie de actitudes y habilidades que le serán de gran utilidad a lo largo de su vida profesional:

· Cuidados generales de las heridas
· Suturas
· Cuidado de drenajes de heridas
· Inyecciones
· Taponamiento de hemorragia nasal
· Sondaje vesical y nasogástrico
· Prevención y cuidados de úlceras por presión
· Cuidados de ostomías
· Extracción de tapón de cerumen
· Aerosolterapia
· Sueroterapia
· Oxigenoterapia
· Vendajes e inmovilizaciones
· Retirada de escayolas
· Punción de reservorios
· Cambio de cánula endotraqueal
· Sangría
· Alimentación parenteral
· Aspiración de secreciones