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Consulta a Demanda de Enfermería
Hace 20 años que en
el marco de la Reforma de la Atención Primaria de Salud en España se
pusieron en marcha las Consultas de Enfermería i. Aunque inicialmente se
ocuparon, casi en exclusividad, de la vigilancia y control de procesos
crónicos, la evolución de las necesidades sociales, así como el
desarrollo teórico enfermero, ha impulsado a esta modalidad asistencial
hacia otros ámbitos de necesidades de salud de la población.
Es previsible un notable incremento de la demanda de servicios
enfermeros en función de la evolución social y tecnológica que vivimos.
Sin embargo, la oferta de estos servicios no se anticipa, sino que se va
a remolque de la demanda, lo que provoca insatisfacciones permanentes.
Una somera revisión nos permite identificar una notable disparidad en el
desarrollo de las consultas de enfermería entre los diferentes lugares.
Aunque influye, por supuesto, el Servicio de Salud en el que centremos
nuestra atención, esta variabilidad depende aún más del profesional que
ejerza en la consulta evaluada.
De modo global puede afirmarse que las consultas de enfermería no han
llegado a consolidarse como un servicio plenamente resolutivo. La
población no percibe ni reconoce, en su generalidad, a la consulta de
enfermería como un recurso asistencial de primera línea, al cual
recurrir en caso de necesidad de atención(ii).
La demanda de atención sanitaria se vehicula, casi en exclusividad, a
través de la consulta médica, que supone un embudo para la circulación
de los usuarios por el sistema. Incluso la respuesta a necesidades de
cuidados enfermeros se tramita por estas consultas, redefiniendo en
muchas ocasiones la naturaleza de las necesidades planteadas, y
ofreciendo respuestas medicalizadas y farmacológicas a situaciones que
tendrían una respuesta más eficiente en una consulta de enfermería. Allí
se le ofrecería un plan de atención que reforzaría su capacidad de
autocuidado con muchos menos efectos secundarios y resultando mucho más
eficiente y satisfactorio para el usuario y el propio sistema
sanitario (iii,iv).
Sin embargo no puede decirse que la enfermera no asuma directamente
demandas y resuelva situaciones de alteración de la salud. Lo que ocurre
es que se hace en muchas ocasiones de un modo no formalizado, en
pasillos, por la calle, a propósito de otro proceso asistencial2, el
famoso “pues ya que…” –by the way-.
La falta de registros adaptados al proceso de atención enfermera, así
como la disparidad de sus formatos, la insuficiencia de la
informatización de la actividad enfermera en su conjunto, dificultan
enormemente la investigación y comparación de resultados.
No existe una clara y homogénea definición de los servicios que en ella
se ofertan, así como de sus criterios de calidad, la metodología a
utilizar en ella, o los mecanismos de evaluación del servicios Esta
desregulación posibilita una alta discrecionalidad en la generación de
este servicio. Ello da lugar a agravios comparativos entre poblaciones,
al no disponer de servicios homogéneos. Tal conjunto de servicios
dependerá mucho de la capacitación, recursos y motivación de la
enfermera que atienda la consulta.
La rigidez de horarios y la no inclusión entre las agendas centralizadas
para la citación dificultan su accesibilidad. Funcionan, casi
exclusivamente, de forma programada y autocitada, sin huecos para
la demanda
espontánea. Esto provoca también restricciones en la oferta, abandonando
segmentos de población con grandes necesidades de atención, mientras
otros grupos están siendo reiteradamente visitados, incidiendo en claras
ineficienciasvi.
Por otra parte, el sentimiento de inseguridad entre los profesionales
para enfrentarse a la demanda directa de la población genera
resistencias por parte de los mismos a una mayor flexibilidad en la
oferta de este servicio.
La administración
sanitaria contribuye a esta falta de desarrollo competencial con dos
grandes responsabilidades, principalmente: la dotación de recursos y la
actitud de los directivos. Las limitaciones de infraestructura, espacial
y tecnológica, así como el restrictivo dimensionamiento de la plantilla,
dificultan la ampliación de la oferta de servicios enfermeros. Pero
también la selección de directivos y mandos intermedios tiene mucho que
ver: si su perfil responde a un desempeño competente como gestores de
cuidados incentivará este movimiento. Si, por el contrario,
seleccionamos como líderes formales a enfermeras sin criterio
profesional independiente, perpetuaremos la práctica enfermera delegada,
incompetente e ineficiente.
La despersonalización de la atención enfermera dificulta la
identificación de profesionales responsables e invisibiliza la
profesionalización de los cuidados enfermeros y su impacto en la salud
de la población. La falta de adscripción de pacientes/familias a una
determinada enfermera, y su libertad para elegirla y cambiarla, impide
una responsabilización inequívoca y profesional6.
Propuestas de Acción
Ante esta situación caben diversas intervenciones:
Oferta de la Consulta de Enfermería a Demanda como un servicio de todos
los Centros de Salud, con horarios suficientemente amplios y conocidos,
y agenda centralizada desde los servicios de atención al usuario que
permita la demanda espontánea. Con visión de futuro, deberá también
pensarse en la teleenfermería, instaurándose la consulta enfermera
telefónica y la posibilidad del telecontrol a través de webcams de
pacientes inmovilizados en sus domicilios.
Personalización de la atención enfermera, constituyendo los cupos de
población adscritos a cada profesional y poniendo en práctica el derecho
del ciudadano a la libre elección de enfermera. Ella será la responsable
de toda la atención enfermera que su población asignada requiera. Unido
a ello deberá implantarse un complemento retributivo capitativo.
Definición clara de la cartera de servicios enfermera. Sus criterios de
calidad, sistemas de registro y mecanismos de evaluación estandarizados.
La capacidad resolutiva de las consultas de enfermería debe
incrementarse en función de las necesidades y demandas poblacionales. El
proceso de atención enfermero debe ser lo más finalista posible,
resolviendo en la consulta enfermera todos los pasos requeridos para la
satisfacción de necesidades de cuidados. Si de la valoración enfermera
se deriva la prescripción de un determinado producto (tiras reactivas,
absorbentes, apósitos, etc) debe ser la enfermera quien lo facilite, sin
implicar a otros profesionales y otros procedimientos que incomoden al
usuario.
Facilitaría tal objetivo la estandarización de la atención enfermera a
través de guías de atención, protocolos, uso de escalas de valoración
validadas, sistemas de registro que incluyeran la taxonomía diagnóstica
enfermera, así como la estandarización de intervenciones y resultados
Formación. La resistencia y miedos que entre los profesionales cunde
cuando se habla de consulta la demanda
tiene mucho que ver con el déficit de formación, tanto clínica como de
ámbito metodológico (valoración, diagnóstico enfermero, habilidades
comunicativas, técnicas de entrevista clínica, etc). Un plan de
capacitación para los profesionales es imprescindible para abordar el
proyecto.
Reformulación de los objetivos de los centros de salud. Hemos sucumbido
a la demanda clínica. Los objetivos de promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad han pasado a un segundo lugar. La enfermera
comunitaria debe retomar la filosofía de la Atención Primaria de Salud,
desarrollando prácticas de educación para la salud y potenciando las
capacidades de autocuidado de la población. De igual forma, desde esta
perspectiva, debe afrontarse los nuevos problemas de salud:
toxicomanías, desestructuración familiar, desarraigo de inmigrantes y
marginados, etc.
Estrategia de implantación
La puesta en marcha de todas estas medidas requiere la participación de
todos los implicados en el cambio: directivos, médicos, enfermeros,
personal de recepción y todo el equipo de salud en general. A unos y
otros se les debe hacer ver las ventajas del trabajo en equipo, que
requiere conocimiento de las propias competencias y las de los otros
miembros, así como respeto y reconocimiento de aquellos.
Unos podrán reconocer la descarga de demanda recibida en sus consultas.
Otros deberán asumir la responsabilidad que les toca en la resolución de
los problemas de salud de los usuarios. Todos deberán contribuir a la
salud general de la población.
La población deberá recibir información clara sobre la oferta de
servicios enfermeros, sus horarios y enfermeras responsables a quienes
están adscritos, así como del derecho que ostentan a la libre elección
de profesional enfermero.
Las enfermeras deben comprometerse a realizar una gestión eficiente de
sus consultas: evitar dependencias y frecuentación autogeneradas
ineficientes, liberar tiempo para abarcar más y mejor las necesidades
poblacionales.
Los profesionales enfermeros necesitan dar un paso adelante y asumir
riesgos. La administración sanitaria debe dar más de uno en este
sentido, para dar respuesta a las demandas ciudadanas de cuidados.
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Manuel López Morales Enfermero Comunitario Profesor Asociado de Enfermería Comunitaria Universidad de Jaén Presidente de FAECAP manlomor@terra.es |
Bibliografia
i Jiménez
MO. y Ruiz E. Consultas de Enfermería en Consultorios y Ambulatorios.
Sevilla: Consejería de Salud. 1986
ii Jurado JJ, Rodríguez J, Girbés M. Consulta de Enfermería a Demanda.
Experiencia en el Area 9 de Madrid. II Encuentro ASANEC. Granada,
Noviembre 2001
iii Gonzalo, E. y Martín, F. La enfermería ofrece un servicio efectivo y
satisfactorio a los pacientes que solicitan consulta a demanda en
Atención Primaria. Gest Clín San 2001; 3 (2): 51.
iv Mundinger MO et al. Prymary Care Outcomes in patients treated by
nurse practitioners or phisicians. A randomised trial. JAMA 2000;
283:59-68.
v Rodríguez J. Un nuevo servicio en Madrid, Consulta de Enfermería a
Demanda. Rev Rol de Enfermería 1997; 222:33-34
vi Martín, FJ. La implantación de la Consulta de Enfermería a Demanda.
II Encuentro ASANEC. Granada, Noviembre