Tratamiento insulínico del diabético tipo 2
El tratamiento con insulina se instaurará en el diabético tipo 2 cuando los fármacos orales, a dosis plenas, no consigan mantener un control glicémico aceptable.
INSULINIZACIÓN EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Un 5-10 % de los diabéticos tipo 2 no responden inicialmente (fracaso primario) a las sulfonilureas. Los criterios de insulinización en el momento del debut son:
Criterios mayores (uno) Criterios menores (como mínimo dos)
Clínica de DM de corta evolución (< 3-4 semanas)
Cetonurias intensas Pérdida de peso intensa
Diabetes tipo 1 en un familiar de primer grado.
Embarazo Existencia de otra enfermedad endocrina autoinmune
Poliuria nocturna intensa
Edad menor o igual a 40 años
El tratamiento precoz con insulina ayuda a preservar la función residual de la célula beta y hace más estable el control.
INSULINIZACIÓN EN EL SEGUIMIENTO
En el estudio UKPDS, el porcentaje de fracasos secundarios a las sulfonilureas (1.305 diabéticos) era de¡ 44% a los 6 años y la tasa anual del 7,3 %. Tras diez años de evolución, un 70% de los diabéticos tipo 2 precisarán tratamiento con insulina (sola o asociada).
Situaciones de insulinización definitiva
- Control metabólico deficiente (HbA1c > 8%) en pacientes tratados con fármacos orales a dosis plenas (solos o en asociación). El Consenso Europeo (1.999) baja el límite a 7,5% de HbA1c
- Glucemias en ayunas, con fármacos orales a dosis plenas, > 180 mgr/dl o preprandiales > 140 mgr/dl y postprandiales > 200 mgr/dl
- Pérdida de peso no atribuible a dieta hipocalórica
- Persistencia de clínica típica y/o Cetonurias
El control glicémico estricto mejora la sensibilidad a la insulina y su secreción pancreática. Este efecto permite en algunos casos reducir las dosis de insulina exógena e incluso reinstaurar el tratamiento con fármacos orales.
INSULINIZACIÓN TRANSITORIA
En alguno de los siguientes casos se hace necesaria la insulinización, debido a la descompensación metabólica. Una vez estabilizada la situación productora de la descompensación se puede reducir las dosis de insulina exógena e incluso reinstaurar el tratamiento con fármacos orales
¸ Infarto agudo de miocardio
- Enfermedad febril intercurrente
- Tratamiento con corticosteroides
- Descompensación aguda hiperglicémica
- Traumatismos graves
- Cirugía mayor
- Embarazo y lactancia
TRATAMIENTO COMBINADO: FÁRMACOS ORALES E INSULINA
La adición de una dosis de insulina nocturna es para algunos autores la primera opción cuando se produce el fallo secundario de los fármacos orales. La dosis nocturna, antes de cenar o al acostarse (bedtime), frena la producción hepática nocturna de glucosa y así disminuye la hiperglicemia basal. El aumento de peso y el riesgo de hipoglucemias son menores. No suelen precisarse suplementos de hidratos de carbono antes de acostarse.
No hay experiencia con tres fármacos, por tanto, si el paciente toma dos fármacos orales es preferible suspender uno: la sulfonilurea en el caso del obeso y la metformina si no lo es.
Pacientes tratados con sulfonilureas. La dosis nocturna consigue un control similar al obtenido con 2 dosis de insulina y es mejor la relación coste-efectividad (Johnson 1996).
Pacientes tratados con metformina. La adición de insulina nocturna es de elección en el diabético con sobrepeso, produce menor aumento de peso, menos hipoglucemias y mayor reducción de la HbA1c que el uso de 2 dosis de insulina o la asociación de sulfonilureas/insulina nocturna (Ykï-Järvinen, 1999).
Pacientes obesos ya tratados con insulina. Si el control no es aceptable con dosis altas de insulina, se aconseja la introducción de metformina, que reduce los requerimientos de insulina y disminuye la HbA1c 1-2 puntos (ADA 1999).
La acarbosa en pacientes tratados con insulina aporta beneficios más modestos (reducción HbA1c: 0.5-1%).
Se podría indicar cuando predominen las hiperglucemias postprandiales y las HbA1c no sean muy elevadas.
Pedro S. Cayuela Fuentes
Enfermero
Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería de Cartagena
(Adscrita a la Universidad de Murcia)
Zoila Lifante Pedrola
Enfermera
Equipo de Atención Primaria de Algezares. GAP 1. Murcia.
BIBLIOGRAFIA
GUEDAPS (Grupo de estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud. 3ª edición. 2.000
Guías para el manejo y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Prof. M. Serrano Ríos. Madrid. Aran Ediciones. S.A. 1.998
La Diabetes Mellitus y sus complicaciones. B. Moreno Esteban, M. López de la Torre Casares. 2.000
IV Curso Avanzado de Diabetología. Sociedad Española de Diabetes. Murcia. 1.997
Diabetes. Cuidados compartidos entre la Atención Primaria y la Especializada. Isabel Fernández, Santiago Durán. Ediciones Médicas SL. 2.001
Manual de diabetes. Gareth Williams; John C. Pickup. 2ª Edición. 2.000
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