La reforma de la Atención Primaria en
nuestro país, inspirada en la Declaración de Alma-Ata[1] y concretada en
la creación de los centros de salud y la introducción de importantes
cambios estructurales y organizativos[2],[3],[4], ha ocasionado
modificaciones sustanciales en la dinámica de trabajo del enfermero de
Atención Primaria. Durante esta última década uno de los eventos más
destacables que ha podido tener implicaciones en la calidad de la atención
es, probablemente, la creación de la Cartera de Servicios[5] como un
intento de medir el producto en Atención Primaria. Nace con vocación de
catálogo de prestación de servicios que se ofertan, recogiendo una parte
importante de los procesos asistenciales y actividades de promoción,
prevención y curación o seguimiento de patologías, fundamentalmente
crónicas. Crea el concepto de “Normas Técnicas Mínimas” (NTM) entendidas
como elementos de la atención mínimos, básicos, relevantes y de
inexcusable cumplimiento para los proveedores de los servicios8.
Constituye la primera referencia institucional expresa sobre calidad en
Atención Primaria. Ha sido elaborado y actualizado mediante técnicas de
consenso basadas en criterios científico-técnicos, con implicación de los
profesionales[6],[7].
La evaluación de la Cartera en el ámbito de influencia de la Gerencia de
Atención Primaria de Murcia ha ido variando con el tiempo, tanto por
exigencias centrales como por iniciativas de medición propias. Comentamos
a continuación los diferentes métodos utilizados y sus consecuencias.
1. Evaluación de cartera de servicios tipo
INSALUD
En la época pretransferencial la evaluación exigía, además de la necesaria
acreditación de los programas y protocolos que sustentan cada uno de los
servicios[8],[9], una doble faceta que se repite cada año[10]. Por una
parte, se evalúa en cada EAP la cobertura de cada uno de los servicios, a
partir de los registros de incluidos existentes en cada centro de salud o
de muestreos efectuados sobre las historias clínicas. Por otra, y con
representatividad de Gerencia de Atención Primaria (GAP), se comprueba el
cumplimiento de las NTM de dos servicios, elegidos por INSALUD.
La evaluación de coberturas sirve casi exclusivamente para detectar
problemas muy genéricos de accesibilidad a los servicios. Al ofrecer
información sobre cuánta población accede a cada uno de ellos nos informa,
complementariamente y de forma numérica, de la parte de la población que
deberíamos tener en programas de seguimiento, educación, cuidados, etc y
que aún falta por conocer en cada EAP en un momento determinado. Las
coberturas se obtienen por suma de los registros nominales (listados) de
cada cupo de pacientes o, más adelante y en algunos servicios sobre todo
de carácter preventivo, por muestras amplias de historias clínicas. A
partir de estos datos es sencillo identificar en qué cupos se producen las
carencias para priorizar en ellos actividades de captación.
La evaluación de NTM propuesta por INSALUD tenía sin embargo más
problemas. Dejando al margen la discusión acerca del diseño, construcción
y medición de las NTM y su cuestionable validez como criterios de calidad
de la atención[11],[12], la evaluación efectuada parece poco útil para
ayudarnos a mejorar la actuación frente a nuestros pacientes al ceñirse su
representatividad a:
Sólo 2 de los casi 40 servicios reconocidos en Cartera, sin hablar de los
servicios no incluidos en ella.
La globalidad de una Gerencia más o menos extensa, y no a cada uno de los
EAP o de los profesionales que la conforman[13].
Por ello, desde la GAP de Murcia (y desde algunas otras) se buscaron
alternativas evaluativas que intentaran paliar estos problemas. En nuestro
caso ensayamos 4 modelos.
a) Extensión de las muestras hasta nivel de EAP
INSALUD exigía que las muestras a extraer para evaluar fueran de un
tamaño tal que garantizaran, para la totalidad de la GAP, una confianza
(95%) y precisión de la estimación (5%) suficientes. Para ello era
necesario evaluar aproximadamente 350 historias de cada servicio
elegido. La evaluación era efectuada por un pequeño equipo de personas
de la GAP que se desplazaba a los EAP para seleccionar las muestras y
evaluar con la ayuda de algunos miembros del EAP en cuestión.
Como ya sabemos, este esfuerzo no era útil para los EAP donde se
evaluaba, pues los datos resultantes sólo eran trasladables al total de
la GAP, que sí podía compararse con el resto del Estado (era el
propósito de INSALUD). Además, la GAP tampoco podía conocer en cuáles de
sus EAP tenía problemas de cumplimiento y por lo tanto difícilmente
podía impulsar dinámicas de mejora.
Por ello, desde 1996, la GAP decidió modificar la dinámica evaluativa
ampliando el tamaño muestral tal que fuera representativo para cada EAP.
Para ello decidimos exigir un poco menos de precisión en los resultados
que INSALUD exige a toda la GAP (5%) para cada uno de los EAP (la
fijamos en 10%). De este modo debíamos evaluar entre 60 y 70 historias
por servicio en cada uno de los EAP, cerca de 3.000 para toda la GAP. La
evaluación global de GAP era mucho más precisa, por lo que INSALUD no
puso reparos. Para mejorar la eficiencia del proceso se decidió
desplazar las historias seleccionadas a la GAP, donde eran evaluadas por
profesionales de todos los EAP. Para ello eran liberados de su actividad
asistencial durante 2-3 días.
Los datos obtenidos podían además ahora analizarse por cupo y, aunque
sólo eran capaces de distinguir diferencias muy grandes entre ellos (por
el escaso número de casos de cada cupo), era útil para detectar
situaciones extremas.
b) Evaluación de servicios horizontales
Evaluar 2 servicios de un total de casi 40, aunque se hiciera de tal
forma que fuera representativo para cada EAP, sigue ofreciendo datos muy
parciales de la cartera de servicios como un todo. Ante la imposibilidad
en aquel momento de evaluar todos los años las NTM todos los servicios,
a partir de 1998 la GAP escogió, de entre el total de NTM existentes,
cuatro que llamó NTM esenciales[14]. Estas NTM pretenden ser utilizadas
como criterios de calidad de la presencia de datos esenciales en la HC.
Hacen referencia a la presencia de: antecedentes familiares, personales,
alergias medicamentosas y listado actualizado de problemas de salud.
Su evaluación apenas añadió trabajo al grupo evaluador, pues se
aprovechaban las historias seleccionadas para evaluar las NTM de los 2
servicios seleccionados oficialmente por INSALUD para comprobar su
cumplimiento.
c) Monitorización de servicios mediante técnicas de evaluación rápida
El auge cada vez mayor de técnicas de evaluación rápida extraídas de la
industria[15],[16] entre las que figura la metodología de la aceptación
de muestras por lotes (Lot Quality Acceptance Sampling, LQAS)[17],[18] y
su aplicación en el campo de la salud[19],[20], entonces aún
infrautilizadas[21], nos hizo considerar su introducción en la
evaluación de cartera de servicios. Estas técnicas habían demostrado ser
muy útiles si renunciamos a tener una estimación del nivel de
cumplimiento de los indicadores y nos centramos en el conocimiento de la
existencia o no de unos niveles de cumplimiento preestablecidos. El
tamaño muestral tan pequeño que exigen (aún en GAP tan grandes como la
de Murcia es apenas superior en 200 al exigido por INSALUD para su
evaluación oficial) habla por sí solo de la bondad del método LQAS a la
hora de identificar bolsas de incumplimiento en zonas pequeñas y/o
heterogéneas inmersas en el seno de unidades mayores, una de las
características más valoradas por los diferentes
autores[22],[23],[24],[25]. Su uso en el análisis de la cartera de
servicios evita realizar evaluaciones basadas en un enfoque global:
éstas corren el riesgo de ser ineficientes para identificar problemas de
calidad13, ya que han demostrado escasa sensibilidad y especificidad por
reducir su análisis a un común denominador[26]. Al identificar los
centros y criterios donde existen problemas se facilita, como apunta
Valadez[27], la decisión acerca de dónde y sobre qué actuar para
mejorar.
d) Construcción y evaluación de nuevos servicios:
Era sentido por todos que el esquema de Cartera de Servicios propuesto
por INSALUD cubría un espectro insuficiente de actividades de una GAP.
La situación es extrema en el caso de los SUAP, totalmente excluidos de
la evaluación. Por ello la GAP diseñó un servicio con sus NTM para la
atención que realizan estos profesionales y lo evaluó desde finales de
los 90. Esta evaluación era llevada a cabo por los propios profesionales
de forma separada a la realizada por los EAP. Fue diseñada y llevada a
cabo utilizando técnicas de evaluación rápida capaces de localizar
problemas a nivel de SUAP y constituyó el germen para la puesta en
marcha de ciclos de mejora de la calidad en este ámbito[28]
2. Evaluación de cartera de servicios en SMS
Tras las transferencias ocurridas en 2002, el SMS formó un grupo revisor
de cartera de servicios (con miembros tanto de la SGAPUE como de las GAP
de la Región) que fue encargado de actualizar la cartera de servicios y
diseñar estrategias evaluativas más adecuadas a las necesidades actuales.
Este proceso aún no ha finalizado completamente, pero ha ido dejando
huella en las evaluaciones llevadas a cabo desde entonces.
La evaluación en cartera de servicios del SMS se ha caracterizado hasta
ahora por:
a) Aplicación de la Cartera del SMS.
Los servicios han cambiado (número, contenido). La evaluación se rige
por manuales de Cartera editados por el SMS[29], a la espera de una
nueva versión completamente nueva en 2006. Estas versiones de transición
mantienen las NTM heredadas de INSALUD cuando los servicios ya existían
y añaden nuevos servicios de corte horizontal, como son la atención en
consulta de enfermería y facultativos, domicilios, actividades de
atención urgentes, etc.
Prevé también la existencia de servicios dirigidos a profesionales hasta
ahora ignorados en las evaluaciones, como el personal de apoyo. Es el
caso del servicio de cita previa y gestoría.
b) Valoración de una selección de indicadores
La cartera de servicios del SMS no se limita a la existencia de
indicadores de coberturas y NTM, sino que distingue dos elementos
diferenciados:
- Indicadores de monitorización
- NTM
Las NTM, ahora llamadas normas de proceso, guardan una filosofía
similar a las que existían en la cartera de INSALUD. Son una serie de
hasta 10 criterios que detallan una serie de actividades mínimas a
realizar para desarrollar correctamente el servicio.
Los indicadores de monitorización pretenden ampliar el espectro de
visión mantenido hasta la fecha. Por ello, en vez de medir
exclusivamente coberturas, se amplia a:
- Accesibilidad: hasta 3 indicadores por servicio. Analiza
coberturas la mayor parte de las ocasiones, pero no todas.
- Proceso: hasta 4 indicadores por servicio extraídos de las normas
de proceso sobre sus aspectos más relevantes o resumiendo varias de
ellas
- Uso de medicamentos: en los servicios donde procede.
- Resultado. Hasta 2 indicadores que miden no cómo se hacen las
cosas , sino el resultado en salud que producen.
El enfoque evaluativo pasa por intentar medir más indicadores y más
frecuentemente, así como prestar atención a aspectos más diversos de los
servicios evaluados. Es el cambio desde una evaluación parcial y anual
hasta una monitorización frecuente de un espectro amplio de datos, que
sólo desembocarían en una evaluación exhaustiva (evaluación
pormenorizada de normas de proceso) en caso de grandes desviaciones con
las metas pactadas[30].)
Explotación mayoritariamente informatizada: Historia Clínica de
Atención Primaria bajo el programa OMI-AP
El uso de OMI-AP y, como consecuencia, la informatización de las
historias clínicas de Atención Primaria supone un cambio trascendental
en la cultura evaluativa y sus consecuencias. En un futuro próximo este
modelo será universal para el SMS y permitirá una evaluación rápida y
frecuente de la totalidad de registros existentes a disposición de los
profesionales implicados, como ya se está desarrollando
experimentalmente en la GAP de Cartagena para algunos indicadores.
No obstante, evaluar de forma automatizada supone disponer de una
cuidadosa implementación de los registros, situación que aún hoy no está
totalmente conseguida[31], aunque existen ciclos de mejora en marcha que
están acercándonos rápidamente al objetivo[32]. En este camino,
enfermería tiene mucho que decir. Enfermería registra más datos y
codifica mejor que sus compañeros facultativos., según estudios
recientes31.
d) Uso de otras técnicas de evaluación mediante muestreo:
La evaluación informatizada no es posible hoy día en todos los puntos
asistenciales, tanto porque el aplicativo no está disponible aún en
todos ellos, como por la falta de soporte unificado de registro para
todos los indicadores diseñados. No obstante, se vislumbra ya el final
del túnel: La extensión a todos los consultorios periféricos debería
irse completando a lo largo de 2006 (ya existe en todas las zonas de
salud de la Región) y el soporte necesario para el registro se alcanzará
simultáneamente, con la implantación definitiva de los planes
personales.
Con el ánimo entretanto de continuar ofreciendo una evaluación
horizontal lo más extensa posible, se aplican técnicas evaluativas
alternativas, todas ellas ya viejas conocidas para la GAP de Murcia.
Éstas son las técnicas de evaluación rápida (aplicadas también a datos
de accesibilidad, cosa inédita en INSALUD) y la aplicación de muestreos
clásicos por áreas de salud.
e) Apoyo en otros recursos de la Consejería de Sanidad de la Región
de Murcia para valorar algunos servicios.
Por último, SMS recurre también a fuentes externas para conocer el
cumplimiento de algunos indicadores, situación que resulta muy útil para
conocer datos de proceso y resultado de forma rápida y fácil. Ejemplos
son los servicios de detección precoz del cáncer de mama o los de
inmunizaciones.
En resumen, la evaluación de cartera a la que tendemos en SMS se
caracteriza por:
Informatización universal y creación de registros mínimos
homogéneos, (OMI, planes) que harán posible cambiar enfoques y conceptos, a mi juicio acertadamente:
- De evaluación parcial a monitorización
- De evaluación para la gestión a evaluación para mejorar la salud de
los ciudadanos.
- Introducción de técnicas de mejora continua de la calidad para la
priorización, desarrollo y evaluación de actuaciones consecuentes.
Un papel cada vez más
protagonista de la actuación y registros de enfermería, incluyendo el
desarrollo estandarizado de los planes de cuidados.
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[1] OMS. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. La
declaración de Alma-Ata. Serie “Salud para todos” nº 1. Ginebra: OMS,
1978.
[2] RD Ley 36/1978 sobre gestión institucional de la Seguridad Social. BOE
del 18 de noviembre de 1979.
[3] RD 137/84. Decreto sobre estructuras básicas de salud. BOE del 1 de
febrero de 1984.
[4] LEY GENERAL DE SANIDAD. Ley 14/1986, del 25 de abril. BOE 102, del 29
de abril de 1986.
[5] INSALUD. Cartera de Servicios de Atención Primaria. Servicio de
documentación y publicaciones del Instituto Nacional de la Salud. Madrid,
1995.
[6] INSALUD. Normas técnicas mínimas. Servicio de documentación y
publicaciones del Instituto Nacional de la Salud. Madrid, 1993
[7] Aguilera M, Madero R, Vega L et al: Cartera de servicios de atención
primaria. Estudio de concordancia entre observadores. Servicio de
documentación y publicaciones del Instituto Nacional de la Salud. Madrid,
2000
[8] Lleras S: Evaluación de programas de salud. Guía metodológica para
equipos de atención primaria. Servicio de documentación y publicaciones
del Instituto Nacional de la Salud. Madrid, 1992
[9] INSALUD. Programación de salud en atención primaria. Servicio de
documentación y publicaciones del Instituto Nacional de la Salud. Madrid,
1994-1996.
[10] INSALUD. Manual de procedimiento para la evaluación de cartera de
servicios. Servicio de documentación y publicaciones del Instituto
Nacional de la Salud. Madrid, 1993
[11] JOINT COMMISSION ACCREDITATION. Características de los indicadores
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[12] López-Picazo J; Marín F; Bernal, JM; López C; Agulló F; Villaescusa
M: ¿Realmente ofrecemos servicios de calidad en atención primaria? Una
crítica a los métodos de evaluación. Comunicación al I Congreso Nacional
FAECAP. Disponible en Internet http://www.faecap.com/i-congreso-nacional-mejorando-los-cuidados-enfermeros/poster/%C2%BFrealmente-ofrecemos-servicios-de-calidad-en-atencion-primaria-una-critica-a-los-metodos-de-evaluacion/
[13] SanNazaro PJ, Mills DH: A critique of the use of generic screening in
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[14] López-Picazo JJ, Agulló F, Villaescusa M, Cerezo JM. Datos clínicos
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[15] Richards LE, LeCava JJ: Business statistics. Why and when. 2ª ed.
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[16] Kume H: Herramientas estadísticas básicas para el mejoramiento de la
calidad. Ed. Norma, Bogotá 1992
[17] Farnum NR: Acceptance sampling. En: Modern statistical quality
control and improvemeent. Ed. Duxbury Press, Belmont 1994
[18] Schilling EG: Acceptance sampling in quality control. Ed. Marcel
Decker Inc. New York 1982
[19] Lemeshow S, Hosmer DW, Klar L, Lwanga SK: Adequacy of sample size in
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[20] Valadez JJ: Assessing child survival programs in developing countries.
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[21] Reinke WA: Applicability of industrial sampling techniques to
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World Health Stat Q 1991; 44(3):133-9
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[26] Saturno PJ, Gascón JJ: Validez de la utilidad terapéutica y el valor
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