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1. Significado y utilidad de una Cartera de Servicios.
La Cartera de Servicios de AP recoge una parte importante de los servicios
de salud que se ofertan a la población desde el primer nivel de atención,
estableciendo y unificando criterios “mínimos” de asistencia. Incluye
servicios de promoción y educación sanitaria (Educación para la salud en
la escuela…), servicios de prevención primaria (inmunizaciones…) y
servicios de prevención secundaria o terciaria (captación precoz,
asistenciales y de rehabilitación física…). Los servicios asistenciales
incluyen problemas de salud crónicos de alta prevalencia en la población,
que son susceptibles de control o seguimiento desde AP.
Además, se distinguen servicios que trabajan fundamentalmente los Equipos
de AP, pero también las Unidades de Apoyo (matronas, Unidades de Salud
Bucodental, Unidades de Fisioterapia) y los SUAP (en la nueva cartera).
Es una herramienta de fácil manejo para el profesional sanitario, que le
ayuda a mejorar la calidad de la atención.
- Una Cartera bien diseñada y elaborada mejora la calidad de los
servicios que se ofrecen y aumenta la satisfacción del usuario, el gestor
y el profesional de AP:
• Para el usuario: Oferta de servicios en AP según las necesidades de la
población, con criterio de equidad (igual atención a igual necesidad) y
que disminuye la “variabilidad de la atención”.
• Para el gestor (desde los centros de salud, gerencias de AP, servicios
centrales…):
Una herramienta que mediante su monitorización y evaluación facilita:
• La mejora de la asistencia: identifica oportunidades de mejora en la
prestación y en la organización de servicios y recursos, con criterio de
eficiencia.
• El análisis de las necesidades de formación e investigación en AP.
La Cartera incluye indicadores y a partir de ellos, existe un pacto
anual de consecución de objetivos en el Contrato de Gestión. Gracias a
un sistema de registro y a su metodología de evaluación, los indicadores
se evalúan periódicamente (anual). Para ello, es importante la validez
(que midan lo que queremos medir) y fiabilidad de los indicadores de
Cartera (de accesibilidad, proceso y resultado).
• Para el profesional de AP (enfermeros/as, médicos/as de familia y
pediatras, matrones/as, fisioterapeutas, trabajadores/as sociales…):
Una herramienta que facilita:
• las actuaciones según la competencia profesional (mejora de la calidad
científico- técnica), si las normas técnicas han sido establecidas según
la evidencia científica y con el consenso de los profesionales.
Disminuye la variabilidad clínica: ayuda a tomar decisiones sin limitar
la libertad en el acto médico o enfermero. Establece los “mínimos” de
atención con las Normas de Proceso de cada servicio.
• la coordinación entre los propios profesionales de AP (no asigna
actividades según el profesional sanitario) y entre AP y AE (criterios
de derivación).
• la seguridad jurídica.
• También ha sido herramienta para el reconocimiento y la incentivación
económica.
2. Necesidad de actualización tras las transferencias.
Tras las transferencias, “heredamos” una Cartera de AP:
- Con ventajas:
• Concepto de Cartera como “oferta de servicios” y priorización en
función de la prevalencia del problema de salud y de su posibilidad de
seguimiento desde AP.
• Se ha elaborado con criterios científico-técnicos y con el consenso de
los profesionales.
• Ha enseñado a los profesionales a trabajar mediante protocolos.
• Ha extendido la “cultura de la evaluación” del trabajo realizado.
• Ha introducido actividades de promoción de la salud y educación
sanitaria (muchas de las actividades incluidas en el PAPPS).
• Se ordena según la población diana: niño, joven, mujer, adulto,
anciano…: sentido de “integralidad” de la atención.
• Ha sido un instrumento “dinámico” con revisiones continuas en el
número de sus servicios, contenido y metodología de evaluación.
- Con inconvenientes (áreas de mejora), derivados de su necesidad de
actualización ya que:
• Carece de algunos servicios con alta morbilidad y de gran capacidad de
manejo desde AP (Tabaquismo, asma…).
• Ha quedado “obsoleta” y superada por la actual evidencia científica,
tanto en algunas Normas de Proceso como en algunos de los estándares de
sus indicadores (diabetes, prevención de enfermedades
cardiovasculares…).
• Necesita responder a las demandas actuales de nuestros profesionales
(asma infantil, niño sano…).
• No incluye ninguna oferta para la atención de urgencias de AP (SUAP).
• Precisa incluir nuevas líneas estratégicas en relación con la atención
sanitaria tanto de ámbito nacional como regional (Plan de Salud, Plan
Integral de Atención al Diabético, Plan de Educación para la Salud en la
Escuela, PAPPS…)
• Ha utilizado sólo indicadores de cobertura y de proceso.
• Se ve superada por la nueva normativa (consentimiento informado en
cirugía menor…).
- “Cartera de Servicios de transición”: durante 2003, el Grupo Central
de Cartera (formado por un representante -Coordinador de Equipos- de
Cartera de cada Gerencia de AP y un representante de la DGAS- SGAPUE)
“retocan” la Cartera de INSALUD, incluyendo algunos servicios (atención
en consulta de medicina, atención de enfermería, atención de urgencias)
y seleccionando indicadores de accesibilidad, proceso y resultado para
cada servicio, que se han utilizado en las evaluaciones de 2003, 2004 y
2005.
3. Proceso de actualización y revisión de la Cartera de Servicios de
AP.
La actualización de la Cartera se ha liderado desde la DGAS (Dirección
General de Asistencia Sanitaria) en colaboración con las Gerencias de AP,
el Grupo Central de Cartera y la DGCAFIS (Dirección General de Calidad
Asistencial, Formación e Investigación Sanitaria), mediante la
incorporación de su representante al Grupo Central.
3.1 Objetivos.
3.2 Actividades. Cronograma.
3.3 Recursos
necesarios.
3.4 Obtención
del producto: cartera de servicios 2006.
3.5 Evaluación.
3.1 Objetivos:
3.1.1 Diseño de una Cartera de Servicios
• Basada en la evidencia científica y en la eficiencia (factibilidad de
las actividades), adaptándola a las condiciones locales y recursos
existentes.
• Con abordaje integral de los problemas de salud.
• Que incorpore los objetivos y actividades definidos en los Planes
regionales o nacionales,
• Diseñada por AP y para la AP (responsabilidad, compromiso y autonomía de
los profesionales), con el consenso y participación de los mismos.
• Que tenga en cuenta las actuales necesidades de la población y las
expectativas de los profesionales: asma en el adulto, asma infantil,
tabaquismo y artrosis.
• Según la normativa legal actual.
3.1.2 Implementación en OMI- AP (difusión y facilitación) como
Planes Personales.
3.2 Actividades
(Cronograma):
3.2.1 Diseño del documento “marco” a cumplimentar para cada
servicio: (Octubre de 2004). Estructura del documento:
• Integrantes
del grupo.
• Objeto del servicio.
• Población diana. Estándar y justificación.
• Criterios de inclusión: excepciones, aclaraciones y justificación.
• Normas de proceso (hasta 10): enunciado, excepciones, aclaraciones y
justificación.
• Indicadores: numerador, denominador, aclaraciones, excepciones,
estándar de cumplimiento y justificación.
• De accesibilidad (hasta 3)
• De proceso (hasta 4).
• De resultado (hasta 2).
• De uso racional del medicamento (hasta 2).
• Las justificaciones bibliográficas se han clasificado según su grado
de evidencia científica, en
-
I:
Metaanálisis o revisiones sistemáticas.
-
II: Ensayos
clínicos.
-
III:
Cohortes, casos controles, series de casos clínicos.
-
IV:
Consenso de profesionales.
-
GU: Guías
de práctica clínica.
3.2.2
Constitución de los grupos de trabajo (Octubre de 2004): se constituye un
grupo por servicio o grupo de servicios, con representación de los
profesionales de AP implicados en cada uno (EAP y sus Unidades de Apoyo):
enfermeras/os, médicos/as de familia o pediatras, matronas,
fisioterapéutas, trabajadoras sociales, ododntólogos… con la participación
de la Dirección General de Salud Pública (DGSP) en algunos grupos
(tabaquismo, atención al niño, educación para la salud en la escuela…) o
de ginecólogas de las UGA (para los servicios de atención a la mujer). En
total han sido 18 grupos, para revisar (o elaborar) 32 servicios. La
distribución de servicios se ha hecho por Gerencias de AP (Yecla aún
pertenecía a la GAP de Murcia en esta fase del proyecto), para optimizar
el trabajo: representación global (no por servicios) de las áreas de salud
de la Región:
• GAP de
Murcia (11 servicios para 4 grupos):
• Revisiones periódicas del niño sano.
• Atención a la mujer:
• seguimiento del embarazo, educación maternal y preparación al parto,
atención al puerperio, información y seguimiento de métodos
anticonceptivos,
• detección precoz de cáncer de cérvix, detección precoz de cáncer de
endometrio, detección precoz de cáncer de mama, atención al climaterio.
• Diabetes y educación a grupos de diabéticos.
• GAP Cartagena (7 servicios para 4 grupos):
• Prevención de caries infantil.
• Atención a Inmovilizados, Atención a pacientes terminales y Prevención
de problemas en el anciano.
• Artrosis.
• Prevención de riesgos cardiovasculares e HTA.
• Lorca (7 servicios para 4 grupos):
• Atención al joven.
• Obesidad, dislipemias.
• Consumo excesivo de alcohol.
• EPOC, asma infantil y asma en el adulto.
• Regional (7 servicios para 6 grupos):
• Tabaquismo.
• Fisioterapia.
• Cirugía menor.
• Educación para la salud en la Escuela.
• Calendario vacunal infantil y otras inmunizaciones programadas.
• Atención de Urgencias.
La selección de participantes en los grupos se realizó según su perfil de
formación, experiencia e implicación en el tema, con su voluntariedad en
la inclusión. El máximo de participantes ha sido de 9 por grupo. También
se han realizado consultas puntuales a otros profesionales (Salud Mental,
DGSP, UGA). En total, 28 enfermeros/as de AP sobre un total de 117
profesionales (24%). La distribución por categorías profesionales ha sido
la siguiente:
-
EAP U. Apoyo
UGAs D G S Pública, Pediatras MF Enfermeros/as Matr, TS, Fisios…
Ginecólogas Enf, med…5 (4%) 57 (49%) 28 (24%) 18 (15%) 2 (2%) 7 (6%)
•
Nombramiento de un coordinador del grupo, con funciones de:
o
Interlocución con el supervisor de la Gerencia correspondiente o de la
SGAPUE.
o Traslado de las preguntas que debían realizarse la CTIDS.
o Asignación de tareas a los miembros del grupo.
o Coordinación del envío de documentación, convocatoria de las
reuniones, etc…
o Entrega final del documento.
3.2.3
Sesión inaugural del proyecto y presentación a los profesionales
participantes. (Octubre de 2004), con la presencia de los equipos
directivos de las Gerencias, la DGAS y DGCAFIS.
3.2.4 Colaboración del Centro Tecnológico de Información y
Documentación Sanitaria (CTDIS):
• Se
realizaron dos ediciones del Curso sobre Medicina Basada en la Evidencia
(MBE) y la metodología de búsqueda en Noviembre de 2004, de 8 horas cada
una, impartidas por tres médicos de familia. Se procuró la participación
de al menos un miembro de cada grupo de trabajo.
• Se ofertó apoyo PREEVID para la búsqueda de evidencias y recuperación
de documentación bibliográfica.
• Se creó en el portal sanitario un espacio específico para cada grupo,
visible para el resto: actas, documentación, bibliografía, etc.
• Se ha ofertado la publicación de la Cartera definitiva en murciasalud
(pendiente) para su difusión.
3.2.5
Ejecución del trabajo de los grupos: (Enero a Junio de 2005).
• Trabajo
individual (búsqueda bibliográfica, comunicación por correo
electrónico…) y
• Trabajo en grupo (toma de decisiones y tratamiento de los puntos
conflictivos para llegar al consenso).
3.2.6 Revisión de los servicios por el Grupo Central de Cartera-
DGCA: desde Octubre de 2005 a Mayo 2006 (finalizando), buscando la
cohesión de todos los servicios.
3.2.7 “Implementación” de la Cartera a Planes Personales del
programa OMI- AP v. 6. Se ha iniciado en Marzo de 2006 (pendiente).
Los Planes Personales son una mejor herramienta respecto a Cartera de OMI
ya que proporcionan dinamismo y son capaces de reconfigurarse con arreglo
a los cambios del estado de salud o necesidades del paciente:
• Según su sexo y edad, se “disparan” determinados planes, sin necesidad
de que lo tenga que dar de alta el profesional sanitario.
• Los DGP “unívocos” como Tabaquismo (sí), “disparan” episodios.
• Los DGP clínicos informan a TODO el aplicativo (si rellenamos Glucemia
en diabetes, ésta se carga también en HTA, prevención de riesgos
cardiovasculares, etc…)
• Engloban actividades generales diagnóstico-terapéuticas: inyectables,
planes de cuidados, etc…
3.2.8 Servicio de Tabaquismo: mención a parte para este servicio, que se
elaboró durante 2003/2004 y se volcó a OMI AP v. 6 Planes Personales
antes de Septiembre de 2005. Se publicó como Guía de Práctica Clínica de
Atención al Tabaquismo en AP en Febrero de 2006.
3.3 Recursos utilizados
en el proyecto:
• Humanos:
los profesionales sanitarios de AP (EAP y Unidades de Apoyo) del SMS,
docentes del curso sobre MBE impartido desde el CTIDS y resto de
profesionales participantes, con la colaboración y concienciación de
todas las Gerencias de AP.
• Materiales: correo electrónico, ordenadores, aulas de formación y
colaboración PREEVID …
• Financieros: coste económico de las horas docentes (curso MBE), del
tiempo de los profesionales reservado para las reuniones de los
diferentes grupos, sustituciones, etc…
3.4 Producto
final: Cartera de servicios 2006.
Una Cartera de Servicios de AP, con las condiciones establecidas que ya se
han comentado y que incluye:
• Atención en
consulta de medicina (medicina de familia y pediatría)
• Atención de enfermería.
• Atención de urgencias.
• Atención al niño (revisiones del niño sano y asma infantil).
• Atención al joven (atención al joven).
• Atención a la mujer (seguimiento de embarazo, educación maternal y
preparación al parto, atención al puerperio, información y seguimiento
de métodos anticonceptivos, detección precoz de cáncer de cérvix,
detección precoz de cáncer de mama, detección precoz de cáncer de
endometrio y atención al climaterio).
• Atención al adulto y anciano (prevención de enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes, dislipemias,
obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, artrosis,
tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, atención a inmovilizados,
atención a pacientes en situación terminal, prevención y detección de
problemas del anciano).
• Inmunizaciones (calendario vacunal infantil y otras inmunizaciones
programadas)
• Atención Comunitaria (Educación para la salud en centros educativos,
educación a grupos de diabéticos)
• Cirugía menor.
• Salud Bucodental (prevención de caries infantil).
• Fisioterapia.
• Gestoría (cita previa para consulta…)
4. Futuro de la
Cartera de Servicios de AP.
Queda pendiente el cierre de algún servicio y completar la implementación
en OMI-AP v.6 (en marcha), así como la evaluación final del proyecto.
Se pretende una Cartera de Servicios “dinámica”, respondiendo a los
cambios en la evidencia científica y en las expectativas de la población y
de los profesionales sanitarios de la Región.
Para ello, tras el cierre del actual proyecto, se nombrará una Comisión
Central de Seguimiento de Cartera, con representantes de Sociedades
Científicas, Gerencias de AP y SSCC, cuyo objetivo principal será el de
mantener actualizada la Cartera. Esta Comisión estará encargada de
estudiar las diferentes solicitudes de cambios que le sean presentadas
proponiendo de forma periódica, las modificaciones pertinentes, tanto de
incorporación o exclusión de servicios (asistenciales –problemas agudos,
crónicos-, comunitarios…), como de cambios en sus contenidos (Normas de
Proceso, estándares o indicadores).
Los grupos de trabajo ya seleccionados serán asesores de la Comisión
Central de Cartera, con un papel de “seguimiento y actualización continua”
del servicio o servicios que hayan revisado.
En resumen, la Cartera “del presente y del futuro” debe ser flexible para
su actualización continua, integrada y en coherencia con el Sistema
Nacional de Salud y orientada hacia la AP pero en interrelación con AE,
Salud Mental, Salud Pública, servicios sociales, etc….
Sigue siendo necesaria la colaboración de todos los profesionales de AP
.
Bibliografía consultada:
1. INSALUD. Evaluación de Cartera de Servicios. Manual de procedimiento.
Madrid: INSALUD; 2001.
2. INSALUD. Atención Primaria en el INSALUD. Diecisiete años de
experiencia. Madrid: INSALUD; 2002.
3. Sanz-Sanz V. La cartera de servicios en Atención Primaria: significado
y comparabilidad. Aten Primaria 2006; 37(2): 95-100.
4. Monte G, Morales P, Morales MI, Vergeles JM. Propuestas de adaptación
de la cartera de servicios a la realidad actual. Aten Primaria. 2002;29:
129-31.
5. Cartera de servicios de Atención Primaria. Propuesta de la Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Junio 2004. En: http://www.
elmédicointeractivo.com/docs/documentos/carteraservicios.pdf.
6. Cartera de servicios de Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud.
En: http://www.juntadeandalucía.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentos.
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